Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 45/2025 Wójta Gminy Rzepiennik Strzyżewski 

Wniosek o przyjęcie dziecka w okresie wakacyjnym w roku szkolnym 2024/2025
Podstawa prawna §12 ust.1 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 28 lutego 2019r. w sprawie szczegółowej organizacji publicznych szkół i publicznych przedszkoli 
Termin składania do 13 czerwca 2025r. 
Miejsce składania: Przedszkole Publiczne w Rzepienniku Biskupim oraz jego oddział zamiejscowy, Szkoła Podstawowa w Olszynach

Wniosek o przyjęcie dziecka 
w okresie wakacyjnym
w roku szkolnym 2024/2025
Podstawa prawna: § 12 ust. 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 28 lutego 2019 r. w sprawie szczegółowej organizacji publicznych szkól i publicznych przedszkoli
Termin składania: do 13 czerwca 2025 r.
Miejsce składania: Przedszkole Publiczne w Rzepienniku Biskupim, 33-163 Rzepiennik Biskupi 223 lub jego oddział zamiejscowym 33-163 Rzepiennik Biskupi 321, Szkoła Podstawowa w Olszynach, 33-164 Olszyny 62

PODSTAWOWE DANE DZIECKA	
Dane osobowe dziecka	
	Nazwisko:	Numer PESEL:	
	Imię:	Data urodzenia:	
	W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:	
Adres zamieszkania dziecka	
	Kod pocztowy:	Miejscowość:	
	Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:	
Placówka do której obecnie uczęszcza dziecko	
	Przedszkole/szkoła	Miejscowość:	Ulica:	

DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH	
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego	
	Nazwisko:	Imię:	
Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego	
	Kod pocztowy:	Miejscowość:	
	Ulica:	Numer domu:	Nr lokalu:	
Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego	
	Telefon:	Adres e-mail:	
Dane osobowe matki / opiekuna prawnego	
	Nazwisko:	Imię:	
Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego	
	Kod pocztowy:	Miejscowość:	
	Ulica:	Numer domu:	Nr lokalu:	
Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego	
	Telefon:	Adres e-mail:	

OŚWIADCZENIE
Ja/my niżej podpisani oświadczam/oświadczamy że dziecko spełnia warunki przyjęcia określone w zasadach wakacyjnej opieki nad dziećmi.	

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU		
-	Godziny pobytu w placówce		
	Od:	Do:		
	Korzystanie dziecka z posiłków		
	Śniadanie		TAK/NIE	
	Obiad		TAK/NIE	
	Podwieczorek		TAK/NIE	

Oświadczenie: 
Administratorem danych jest Przedszkole Publiczne w Rzepienniku Biskupim-Przedszkole Publiczne w Turzy , Szkoła Podstawowa w Olszynach (niepotrzebne skreślić), która przetwarza dane osobowe w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji na podstawie przepisów prawa wskazanych w podstawie prawnej wniosku. Obowiązek podania danych na wniosku wynika z powyższych przepisów, a ich niepodanie uniemożliwia udział w rekrutacji. Dane będą przetwarzane do czasu rozstrzygnięcia rekrutacji, a po jej zakończeniu — w przypadku wniosków zakwalifikowanych — przez okres korzystania przez dziecko z opieki przedszkolnej — w przypadku wniosków odrzuconych — przez okres 1 miesiąc od rozstrzygnięcia rekrutacji. Zgodnie z prowadzonym Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt Placówka może przetwarzać dane dłużej, niż wskazano powyżej, jeśli wynika to z odrębnych przepisów prawa, jeśli jest to niezbędne do celów archiwalnych w interesie publicznym, do celów badań naukowych lub historycznych lub do celów statystycznych. Każda osoba ma prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, prawo żądania usunięcia danych lub ograniczenia przetwarzania, a w przypadku nieprawidłowego przetwarzania do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Dane nie podlegają profilowaniu oraz nie stosuje się zautomatyzowanego podejmowania decyzji w oparciu o podane informacje.
Kontakt do wyznaczonego w placówce inspektora ochrony danych jest podany na witrynie internetowej placówki www.biskupi.eprzedszkola.pl   https://turza.eprzedszkola.pl/  https://spolszyny.edu.pl/ (niepotrzebne skreślić)

Data wypełnienia wniosku ………………………………………………………………………………………………..

Podpis rodzica/ów
prawnego opiekuna/ów………………………………………………………………………………………………………

Data przyjęcia wniosku przez placówkę……………………………………………………………………………………